Содержание

Предисловие

От авторов

Глава 1. Физические принципы ультразвуковой визуализации сердца

·  Физика ультразвука

·  Ультразвуковой датчик

·  Запись эхо-сигналов

·  Настройка эхокардиографического изображения

Глава 2. Стандартные эхокардиографические позиции

·  Парастернальный доступ

·  Апикальный доступ

·  Субкостальный доступ

·  Супрастернальный доступ

Глава 3. Допплер-эхокардиография: физические принципы и основные измерения

·  Физические принципы допплеровского исследования кровотока

·  Импульсная допплер-эхокардиография

·  Постоянно-волновая допплер-эхокардиография

·  Основные уравнения

·  Цветное допплеровское сканирование

Глава 4. Протокол стандартного эхокардиографического исследования взрослых

·  Общие замечания

·  Этапы исследования

·  Компьютерная обработка и архивирование изображений

Глава 5. Левый желудочек

·  Глобальная систолическая функция

·  Форма, толщина стенок и масса

·  Диастолическая функция

·  Ишемическая болезнь сердца и связанная с ней патология левого желудочка

·  Инфаркт миокарда и его осложнения

·  Кардиомиопатии

·  Патологические образования

·  Поражение сердца при СПИДе

Глава 6. Правый желудочек

·  Сократимость, объем и толщина стенок

·  Нарушения локальной сократимости

·  Патологические образования

·  Правый желудочек при кардиомиопатиях

·  Состояния, связанные с дилатацией правого желудочка

Глава 7. Предсердия

·  Левое предсердие

·  Межпредсердная перегородка

·  Правое предсердие

Глава 8. Митральный клапан

·  Общие вопросы

·  Нормальный митральный клапан

·  Митральный стеноз

·  Митральная недостаточность

Глава 9. Аортальный клапан и корень аорты

·  Нормальный аортальный клапан и корень аорты

·  Аортальный стеноз

·  Аортальная недостаточность

Глава 10. Трехстворчатый клапан

·  Нормальный трехстворчатый клапан

·  Трикуспидальная недостаточность

·  Стеноз трехстворчатого клапана

Глава 11. Клапан легочной артерии

Глава 12. Перикард

·  Выпот в полости перикарда

·  Тампонада сердца

·  Утолщение листков перикарда

·  Констриктивный перикардит

·  Опухоли и кисты перикарда

·  Отсутствие перикарда

Глава 13. Протезированные клапаны сердца

·  Типы протезов

·  Нормально функционирующие протезированные клапаны

·  Дисфункция протезированных клапанов

Глава 14. Врожденные пороки сердца у взрослых

·  Общие вопросы

·  Стенотические поражения и клапанная недостаточность

·  Комбинированные врожденные пороки сердца

·  Оперированные врожденные пороки сердца

Глава 15. Стресс-эхокардиография

·  Виды нагрузочных проб

·  Анализ двумерного изображения

·  Достоинства, недостатки и диагностическая ценность стресс-эхокардиографии

·  Стресс-допплер-эхокардиография

Глава 16. Чреспищеводная эхокардиография

·  Оборудование

·  Техника проведения исследования

·  Эхокардиографические позиции

·  Амбулаторная чреспищеводная эхокардиография

·  Чреспищеводная эхокардиография в блоке интенсивной терапии

·  Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография

Цветные рисунки

Приложение. Эхокардиографическое заключение

Литература

Кнопка

Клиническая эхокардиография

Глава 11. Клапан легочной артерии

Легочная артерия и ее клапан визуализируются из нескольких эхокардиографических позиций. Лучше всего эти структуры видны при исследовании из парастернального доступа (рис. 2.6, 2.8). Иногда легочную артерию и ее клапан можно визуализировать по короткой оси из субкостального доступа (рис. 2.17). У некоторых пациентов удается рассмотреть клапан легочной артерии из апикального доступа, сильно отклонив датчик и направляя ультразвуковой луч вверх.

Патология клапана легочной артерии редко бывает приобретенной, а из врожденных заболеваний наибольшее значение в данном контексте имеют различные формы стеноза легочной артерии. Как и в случае с трехстворчатым клапаном, исследование неизмененного клапана легочной артерии (особенно с помощью допплеровских методов) может иметь большое клиническое значение для оценки гемодинамики. Как и трикуспидальная регургитация, недостаточность клапана легочной артерии может быть обнаружена у большей части здоровых людей; скорость регургитирующей струи используют для определения диастолического давления в легочной артерии по формуле: [Диастолическое давление в легочной артерии] =[Максимальный диастолический градиент между легочной артерией и правым желудочком] + [Давление в правом предсердии].

Тяжелая недостаточность клапана легочной артерии встречается редко; она диагностируется только в тех случаях, когда исключены другие причины объемной перегрузки правого желудочка. Отметим, что недостаточность клапана легочной артерии (от умеренно выраженной до тяжелой) нередко выявляется у пациентов, перенесших реконструктивную операцию по поводу тетрады Фалло.

Ценная информация о состоянии гемодинамики пациента может быть получена при исследовании нормального, систолического кровотока через клапан легочной артерии. В Лаборатории эхокардиографии UCSF рутинно измеряют интеграл линейной скорости кровотока в легочной артерии при исследовании в постоянно-волновом режиме у всех пациентов. Этот показатель позволяет судить о сердечном выбросе — объеме крови, обогащающейся кислородом в легких (рис. 11.1).

Рисунок 11.1. Измерение интеграла линейной скорости кровотока в легочной артерии: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. В номере интеграл линейной скорости (VTI) кровотока в легочной артерии составляет около 15 см.

С помощью М-модального исследования редко удавалось диагностировать стеноз клапана легочной артерии, но с появлением допплеровских методов его стали все чаще распознавать у пациентов, имеющих сердечные шумы неясного происхождения. Двумерное исследование при изолированном клапанном стенозе легочной артерии обнаруживает систолическое куполообразное выбухание створок клапана, утолщение створок (от незначительного у молодых людей до выраженного утолщения и кальциноза у пожилых), постстенотическое расширение ствола легочной артерии и уменьшение его систолической пульсации, гипертрофию правого желудочка различной степени выраженности. Анализ кровотока через клапан выявляет изменения, аналогичные тем, что наблюдаются при аортальном стенозе, и позволяет вычислить максимальный градиент давления между правым желудочком и легочной артерией с помощью упрощенного уравнения Бернулли: DP (мм рт. ст.)= 4V2, где V — максимальная скорость стенотической струи.

Операции на открытом сердце при клапанном стенозе легочной артерии в последнее время уступили место баллонной вальвулопластике. Гемодинамически значимым считается любой стеноз легочной артерии, при котором максимальный градиент давления между правым желудочком и легочной артерией превышает 20 мм рт. ст. Проведение баллонной вальвулопластики всегда показано при градиенте давления, превышающем 40 мм рт. ст., либо при градиенте от 20 до 40 мм рт. ст., если обнаружена гипертрофия правого желудочка.

Скорость трикуспидальной регургитации прямо зависит от выраженности стеноза легочной артерии. Поэтому при стенозе легочной артерии нельзя вычислять систолическое давление в легочной артерии без поправок по формуле, суммирующей градиент давления через трехстворчатый клапан и давление в правом предсердии. Для получения систолического давления в легочной артерии из этой суммы нужно вычесть градиент давления через клапан легочной артерии.

Подклапанный стеноз легочной артерии может быть следствием гипертрофии инфундибулярной части межжелудочковой перегородки (рис. 11.2). Инфундибулярный стеноз почти всегда сопровождается дефектом межжелудочковой перегородки и является составной частью тетрады Фалло. Другой вариант инфундибулярного стеноза может быть следствием клапанного стеноза легочной артерии, который приводит к сужению выносящего тракта правого желудочка в систолу. Случай такого сочетанного стеноза легочной артерии приводится на рис. 11.3.

Рисунок 11.2. Двойная камера правого желудочка: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости. Разделение правого желудочка на две камеры происходит в результате гипертрофии (стрелка) его инфундибулярного отдела (инфундибулярный стеноз). Это состояние является осложнением клапанного стеноза легочной артерии. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, PA — проксимальная часть ствола легочной артерии, pRV — проксимальная камера правого желудочка, dRV — дистальная камера правого желудочка.

Рисунок 11.3. Клапанный и подклапанный (инфундибулярный) стеноз легочной артерии: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. Одновременно регистрируются два стенотических потока. Клапанный стеноз дает градиент давления (PG) равный 100 мм рт. ст., надклапанный — 64 мм рт. ст. Таким образом, систолическое давление в правом желудочке превышает давление в легочной артерии на 164 мм рт. ст.